北市512人疫苗誤植原因出爐!2醫院系統舊批號未刪上傳

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記者簡浩正/台北報導

北市疫苗誤植報告出爐。台北市兩週前傳出2家醫院因誤植新冠(COVID-19)疫苗批號,鬧出施打過期疫苗烏龍,指揮中心表示,將精進接種作業,避免類似狀況,國內至今無施打過期疫苗導致的不良事件。而北市衛生局檢討報告也出爐,表示2醫院內部資訊系統未刪除舊批號,工作人員誤植疫苗批號並上傳NIIS系統所致,導致512人受影響。

▲疫苗批號異常序列及影響人數。(圖/北市衛生局提供)

北市府衛生局今(28)日下午舉行記者會,針對中心綜合醫院與康寧醫院發生AZ疫苗接種紀錄誤植舊批號一事進行檢討。衛生局分析原因結果,為2家醫院資訊系統未刪除舊批號,工作人員誤植疫苗批號並上傳全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)系統,造成民眾誤以為接種過期疫苗。

北市衛生局長黃世傑說明,衛生局秉持「遇到問題、面對問題、解決問題」的態度,對於疫苗登錄事件進行根本原因(RCA)分析,北市府衛生局提出3點改善措施:1、醫院改善疫苗管理流程,2、建議中央優化全國性預防接種資訊管理系統(NIIS) ,3、加強資料查核機制,以確保民眾疫苗接種安全。

他說,北市議員10月13、14日揭露,民眾查詢健康存摺APP中個人疫苗接種紀錄顯示,10月8日在中心綜合醫院及康寧醫院接種的AZ疫苗為10月3日屆效的疫苗批號K004C-CDC,造成誤以為接種到過期疫苗事件。經衛生局到醫院稽查並洽請衛福部疾管署主動清查NIIS接種資料後,確認上述批號已於10月2日前接種完畢,醫院並無使用過期疫苗。

經衛生局比對2間醫院藥庫疫苗進出貨紀錄及接種名冊,疫苗配貨量與消耗量資料相符。中心綜合醫院10月8日施打AZ疫苗249人批號A1058-CDC(效期為110年12月31日);康寧醫院10月8日施打AZ疫苗計263人,分別為210159-CDC(效期110年11月30日)施打242人,A1080-CDC(效期111年1月31日)施打21人,2間醫院10月8日都沒有接種到批號K004C疫苗。

北市衛生局說明,9月18日疾病管制署配發給台北市AZ疫苗批號K004C-CDC共1500瓶,當日即撥發至合約醫療院所,提供第8期中央預約平台、數位落差長者、教育局專案及第5類機構住民第二劑使用,並於9月23日起進行院際調撥276瓶提供洗腎患者及院內員工使用,另加開接種滿10週之AZ第二劑特別門診。由於該批疫苗效期較短,於10月3日即屆效,衛生局每日監控疫苗使用及剩餘量,10月2日查詢全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)確認台北市各合約醫療院所AZ疫苗批號K004C-CDC皆已用罄。

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