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醫院開錯刀!ICU名醫坦言「令人難過」急籲1事 :不是只有責備與懲罰

社會中心/陳慈鈴報導

高雄市立民生醫院發生開錯刀的重大醫療疏失,案件受到社會關注。(圖/翻攝自Google Maps)

▲高雄市立民生醫院發生開錯刀的重大醫療疏失,案件受到社會關注。(圖/翻攝自Google Maps)

高雄市立民生醫院近日發生一起開錯刀的重大醫療疏失事件,後續受各界關注。對此,同為醫療人員的ICU名醫陳志金今(13)日有感而發,表示令人難過,但也是一個很好的學習與改善的機會。同時他還翻出2011年國內器官移植發生嚴重的醫療疏失時,事件發生當下撰寫的文章,「謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!」

高雄民生醫院發生開錯刀的重大醫療疏失,主刀醫師為胸腔外科主任陸希平(圖)。(圖/翻攝畫面)

▲高雄民生醫院發生開錯刀的重大醫療疏失,主刀醫師為胸腔外科主任陸希平(圖)。(圖/翻攝畫面)

陳志金今日在臉書發文表示,「每一次發生重大病人安全事件,雖然令人難過,但是,也是一個很好的學習與改善的機會,和大家分享這篇2011年事件發生當下我寫的文章,也找出後來衛福部的調查結果來比對。 」

「5個歡喜變成5個恐懼、5輸的局面」,陳志金在2011年寫道,台大誤用1名愛滋感染者所捐贈器官,導致5名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。這次的重大病人安全事件,是團隊溝通與團隊合作失效的結果。國內積極的推動醫療團隊資源管理(Team Resource Management, TRM),強調跨領域甚至是跨院際的團隊合作的教學,正是為了預防這類重大事件而設計的。以下就團隊溝通與合作、愛滋病感染者的隱私與病人安全、捐贈者器官維護三個面向來探討此次的事件。

1. 資訊的回覆確認,與雙重查核

電話上接受到的訊息,需要覆誦再確認(check back),確認訊息是無誤的被傳遞。「Reactive」或「Non-reactive」透過電話的傳達,的確容易會產生誤解。協調師應該回覆確認:「Non-reactive,陰性/negative嗎?」檢驗師若能再雞婆一點,加上「是陽性/positive,請小心喔!」或是,「請加做Western blot確認」、「是要器捐嗎?好可惜喔!這器官不能用了。」

訊息的確認,必須與源頭做確認:此次事件,檢驗結果的源頭是檢驗科(或是檢驗師所輸入的資料)。手術劃刀前的Time out(在關鍵的時刻暫停做重要的確認)是要依查檢表(checklist),兩人以上,再次確認重要的訊息,查檢表的HIV陰性是應該以看到正式報告為準。沒看到正式報告,就登錄器捐中心,以致後來的成大是與器捐中心來核對的,當然也一定會錯。

2. 重要資訊的即時傳遞

HIV結果陽性,按照目前的做法,是需要立即傳呼醫療團隊成員的。現在的醫學中心,不太可能沒有這種通知機制的。可能是因為病人還在外院,沒有依常規送檢(可能連病歷號碼都沒有),所以無法得知要傳呼給誰?(一般是傳呼給開檢驗單的醫師,或是病人的主治醫師)

3. 跨院作業、偏離常規作業的風險

很多的管控措施都是針對常規作業訂定,而且每家醫院不盡相同,因此,若有緊急需要,必須要跨院作業或是偏離常規作業,常常出錯的風險是增加的。

4. Sir Liam Donaldson 曾經說過:「To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable .」(意指人非聖賢,孰能無過,但隱匿是不能被饒恕的事情,同時也要從錯誤中學習。)

這是捐贈者家屬、受贈病人與家屬、手術醫療團隊、醫院(百年台大的名譽)、國家(衛生署及台灣移植的國際風評),五輸的局面。

陳志金總結,謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!共同努力的推動TRM,塑造一個良好的團隊合作風氣與更安全的文化。應該記取教訓,把握這個改革的契機,好好的檢視系統與流程,落實推動TRM,深耕病人安全文化;希望不會又是懲處一兩個人就了事。

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