醫院開錯刀！ICU名醫坦言「令人難過」急籲1事 ：不是只有責備與懲罰

社會中心／陳慈鈴報導

▲高雄市立民生醫院發生開錯刀的重大醫療疏失，案件受到社會關注。（圖／翻攝自Google Maps）

高雄市立民生醫院近日發生一起開錯刀的重大醫療疏失事件，後續受各界關注。對此，同為醫療人員的ICU名醫陳志金今（13）日有感而發，表示令人難過，但也是一個很好的學習與改善的機會。同時他還翻出2011年國內器官移植發生嚴重的醫療疏失時，事件發生當下撰寫的文章，「謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會，而不是只有責備與懲罰！」

▲高雄民生醫院發生開錯刀的重大醫療疏失，主刀醫師為胸腔外科主任陸希平（圖）。（圖／翻攝畫面）

陳志金今日在臉書發文表示，「每一次發生重大病人安全事件，雖然令人難過，但是，也是一個很好的學習與改善的機會，和大家分享這篇2011年事件發生當下我寫的文章，也找出後來衛福部的調查結果來比對。 」

「5個歡喜變成5個恐懼、5輸的局面」，陳志金在2011年寫道，台大誤用1名愛滋感染者所捐贈器官，導致5名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。這次的重大病人安全事件，是團隊溝通與團隊合作失效的結果。國內積極的推動醫療團隊資源管理(Team Resource Management, TRM)，強調跨領域甚至是跨院際的團隊合作的教學，正是為了預防這類重大事件而設計的。以下就團隊溝通與合作、愛滋病感染者的隱私與病人安全、捐贈者器官維護三個面向來探討此次的事件。

1. 資訊的回覆確認，與雙重查核

電話上接受到的訊息，需要覆誦再確認（check back），確認訊息是無誤的被傳遞。「Reactive」或「Non-reactive」透過電話的傳達，的確容易會產生誤解。協調師應該回覆確認：「Non-reactive，陰性／negative嗎？」檢驗師若能再雞婆一點，加上「是陽性／positive，請小心喔！」或是，「請加做Western blot確認」、「是要器捐嗎？好可惜喔！這器官不能用了。」

訊息的確認，必須與源頭做確認：此次事件，檢驗結果的源頭是檢驗科（或是檢驗師所輸入的資料）。手術劃刀前的Time out（在關鍵的時刻暫停做重要的確認）是要依查檢表（checklist），兩人以上，再次確認重要的訊息，查檢表的HIV陰性是應該以看到正式報告為準。沒看到正式報告，就登錄器捐中心，以致後來的成大是與器捐中心來核對的，當然也一定會錯。

2. 重要資訊的即時傳遞

HIV結果陽性，按照目前的做法，是需要立即傳呼醫療團隊成員的。現在的醫學中心，不太可能沒有這種通知機制的。可能是因為病人還在外院，沒有依常規送檢（可能連病歷號碼都沒有），所以無法得知要傳呼給誰？（一般是傳呼給開檢驗單的醫師，或是病人的主治醫師）

3. 跨院作業、偏離常規作業的風險

很多的管控措施都是針對常規作業訂定，而且每家醫院不盡相同，因此，若有緊急需要，必須要跨院作業或是偏離常規作業，常常出錯的風險是增加的。

4. Sir Liam Donaldson 曾經說過：「To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable .」（意指人非聖賢，孰能無過，但隱匿是不能被饒恕的事情，同時也要從錯誤中學習。）

這是捐贈者家屬、受贈病人與家屬、手術醫療團隊、醫院（百年台大的名譽）、國家（衛生署及台灣移植的國際風評），五輸的局面。

陳志金總結，謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會，而不是只有責備與懲罰！共同努力的推動TRM，塑造一個良好的團隊合作風氣與更安全的文化。應該記取教訓，把握這個改革的契機，好好的檢視系統與流程，落實推動TRM，深耕病人安全文化；希望不會又是懲處一兩個人就了事。