普悠瑪事故追查 事發時速140公里 竟翻車前一秒才剎車

記者陳宜加/台北報導

107年10月21日,台鐵6432次普悠瑪號行經蘇澳新馬車站時,傾斜翻覆,8節車廂全數出軌、4節車廂傾覆,造成車上18人死亡、17人重傷。外界認為台鐵自己調查不完備,交由運安會重啟調查,今(21)日公布事實資料調查報告。顯示事發前列車嚴重超速,達140公里,沒有減速跡象,直到翻車前一秒,司機員察覺有異,才拉下相當於馬達的電門把手,但為時已晚。

▲運安會公布普悠瑪事故事實資料報告。(圖/記者陳宜加攝影)

事實資料調查,事故列車於1450時準時自樹林站出發,開往台東站,1539時起事故列車開始出現動力時有時無、停留軔機自動作動及停車現象,司機員試圖收拉電門、司軔閥把手(剎車)及升降集電弓等故障排除措施,並持續與調度員、台北機務段檢查員通聯尋求協助。1617時,司機員自行將ATP隔離後續行。約1649時車速為140公里,事故列車進入蘇澳新馬站月台傾斜,車廂全數 出軌,其中4節車廂傾覆。

運安會調查,列車一路上出現多次動力喪失狀況,司機員一路上排除故障,已經分心,事發前持續讀取空壓機強制停止訊息,列車速度並未下降,持續上升至140公里左右,司機員多次超過路段限速,尤其事發前速限75公里,車速維持140公里,翻車前最後一秒才拉下電門把手,可以減速,但這麼大噸位列車沒辦法說慢就慢,翻車前一秒將電門把手往下壓off,但沒有操作煞車,車速也來不及下降,才會發生事故。

初步調查,司機員沒有疲勞因素,也調查醫療與用藥紀錄。至於事發後調查造成列車故障的主風泵,運安會調查,早就有發現異常聲音,中空絲膜裂化,散熱不良容易導致溫度超過上限120度,造成停機,每輛列車有4個主風泵,事故列車有2個無法運作。

▲運安會公布普悠瑪事故事實資料報告。(圖/資料畫面)

根據通聯紀錄,1605時司機員首次向福隆站長通報事故列車動力有時會自動消失狀況,1607時司機員表述「故障指示燈只是那個1車跟8車那個空壓機那個跳開」。調度員再度確認:「那空壓機跳開就是你的空調,就是那個冷氣嘛對不對」,司機員回覆:「對,可是我的那個動力有時候它會自動就切掉,就沒有了」。之後司機員請求在花蓮站派列檢員上車查看,依訪談紀錄,調度員回復可在列車停靠宜蘭站時,派列檢員上車查看。

列車於1643時停靠羅東站讓旅客上下車,列車從羅東站出發至新馬站期間,電門把手均置於140,司軔閥把手均置於V段位,列車於1646時起超過該路段速限130公里,速度到達131公里。在1646時至1648期間,調度員確認主風泵(空壓機)BOUN 開關復位狀況,司機員表示第1、6、8車復位後又跳,第1車沒有去復位,調度員建議可以請車長幫忙去1車復位開關。1647時司機員表示:「對啊,對啊,現在變成把ATP把它關起來」,調度員問:「ATP 關起來會好嗎」,司機員回復:「ATP 關起來它現在速度是有的」。1649時,機務段檢查員再向司機員要求復位 BOUN 開關 時,司機員未再有任何回復。

運安會表示,去年10月24日自宜蘭法院取得證物後,重新檢視所有證物、進行紀錄器解讀、補強人員訪談、重新勘驗列車殘骸,並對車輛維修、軌道及號誌進行補強調查,亦執行7項測試與研究,包括司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、車速精確度, 及 TCMS 人機介面等,此外調查團隊針對台鐵局多項組織性管理議題進行調查。

運安會歷經6個餘月完成事實資料報告草案,今天4月21日對外發布事實資料報告,規劃8月完成補強的調查報告草案,經審議通過後再公布完整的調查報告(事實資料、分析議題、調查發現、改善建議), 以期完整研析風險控管機制及組織性安全議題,杜絕防止類似事故再發生。

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