快訊/兩案併陳!健保總額協商出爐!明年破8000億元

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記者簡浩正/台北報導

經兩天討論,健保會完成最重要的大事,「111年度全民健康保險醫療給付費用總額」協商工作,但無論付費或醫界代表方案,111年度健保總額都突破8000億元大關,健保會表示,將兩案併陳、兩方案預計11月送至衛福部,年底前會決定111年度健保總額方案。

▲健保總額協商出爐,明年將破8000億元。圖為健保署(圖/記者陳弋攝影)

依據衛福部8月11日交付健保會有關行政院核定之111年度健保總額範圍(1.272%~4.4%),協議訂定111年度總額及分配方式。保險付費者委員與各總額部門醫界代表歷經16小時的協商會議完成協商,其中牙醫門診、中醫門診總額及其他預算獲得共識,至於醫院及西醫基層總額,雙方雖已釋出最大誠意,惟經反覆折衝,對部分項目仍有各自的堅持,乃以兩案併陳方式,報請衛福部核(決)定。就整體總額而言,111年度健保總額,不論以付費者代表方案(8037.4億元)或是醫界代表方案(8167.2億元)計算,111年度總額都將突破8千億大關。

健保會表示,近年來,隨著我國人口老化、慢性病增加及新醫療科技發展,醫療需求及醫療費用不斷成長,健保財務壓力沉重,若以111年度總額成長率範圍(1.272%~4.4%)及現行費率5.17%試算,預估111年當年安全準備只剩下1.03~0.61個月保險給付支出,再加上COVID-19疫情,衝擊整體經濟,對健保會委員而言,本次總額協商的難度更勝以往。對於衛福部考量民眾需求提出之「健保總額中長期改革計畫」的重要政策方向,健保會保險付費者委員與各總額部門醫界代表均樂觀其成,惟必須兼顧民眾醫療需求及健保財務壓力,通盤考量資源配置之優先順序,實為一大挑戰。 

▲不管是醫界的方案還是付費者方案,明年健保總額將破8000億大關。(圖/健保會提供)

就有共識部分,牙醫門診總額總計增加13.56億元,主要在於加強口腔健康之預防性處置,其中10.08億元用於加強高風險疾病(如腦中風、透析病患)之口腔照護(增加牙結石清除頻率)、高齲齒病患牙齒保存改善服務(塗氟)、提升假日就醫可近性、12~18歲青少年的口腔照護。中醫門診總額總計增加12.31億元,其中8.94億元,用於提昇民眾於疾病黃金治療期針灸及傷科照護、反映中醫醫療服務需求增加,及試辦照護機構中醫醫療照護方案。其他預算總計增加4.26億元,主要用於配合政策推動,加強居家醫療照護與精神疾病社區復健治療、擴大辦理遠距醫療服務、鼓勵增加檢驗(查)資料上傳項目,以及提升院所智慧化資訊機制、保險服務成效所需成本。

醫院總額雖未獲共識,但雙方對於持續引進新醫療科技、治療罕見疾病及血友病藥費、提升偏遠地區服務等減少民眾自費及擴大弱勢照護項目,均有共識。此外,雙方也支持「健保總額中長期改革計畫」,增編「住院整合照護計畫」,惟考量執行上尚有成本估算、人力整備、照護公平性等問題,建議先編列專款試辦,俟計畫較完善後再全面落實推動。另,為提升高風險病人之照護品質及增進治療妥適性,建立精神病人出院後整合照護模式,同意增編「精神科病人出院後急性後期照護服務試辦計畫」。對於部分協商項目,如病房費、護理費計算方式及各層級醫院特定服務的保障等,付費者考量111年度健保財務吃緊,與醫院期待仍有相當之落差,最終以兩案併陳送衛福部決定。

在西醫基層總額,雙方對於持續引進新醫療科技、提升國人視力照護品質、擴大論質計酬方案等項目均有共識,也支持配合「健保總額中長期改革計畫」,增編「代謝症候群防治計畫」,讓慢性病前期患者透過健康管理照護模式,預防及減少罹患慢性病。惟付費者代表考量健保財務困難,對於醫界代表希望就既有項目(如家庭醫師整合性照護計畫、藥品及特材給付規定改變等)之經費增編額度未有共識。

健保會協商完成後,依法將已達成共識之牙醫門診、中醫門診總額、其他預算的協商結果,及未達共識之醫院及西醫基層總額,以兩案併陳方式,報請衛福部決定。

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