醫師手滑！女嬰遭誤打「5倍錯誤藥劑」4次　痛苦2天慘死

國際中心／倪譽瑋報導

2024年時英國倫敦有名早產女嬰，因為呼吸問題送進加護病房，醫師開藥時在電腦下拉選單中「誤選」名稱相似的藥物，害女嬰被注射正常劑量5倍的藥，且連續給藥4次都未發現女嬰已嚴重低血鈣，待醫療團隊察覺為時已晚，她在低血鈣、心搏過緩、早產併發症等交織下，在給藥錯誤後的2天去世。

英國早產女嬰送加護病房　醫師誤選藥物又過量致死

據外媒《每日郵報》報導，英國倫敦的女嬰西德拉（Sidra Aliabase）在2024年4月時出生，她母親在懷孕27週便緊急剖腹，早產的西德拉體重極輕、有呼吸困難症狀，醫師診斷她有50％機率患有心臟疾病，緊急送進新生兒加護病房。

醫師5月8日給西德拉開藥時，選擇了錯誤的藥物，除了選到「酸性磷酸鈉」而非正確的「氯化鈉」外，處方劑量還飆升至建議值的5倍；更糟的是，醫師和護理團隊都未注意到這個錯誤，在連續4次給藥後才發現磷酸鹽數值異常，此時的西德拉已嚴重低血鈣、心搏過緩。

由於團隊未即時通報主治醫師，西德拉的低血鈣症狀超過16小時未被察覺，這導致她的病情進一步惡化，在經歷了一場敗血症後，最終她因處方錯誤（包括用藥錯誤和過量）5月10日在切爾西西敏寺醫院（Chelsea and Westminster Hospital）去世。

驗屍官痛批照護失誤　院方致歉承諾檢討

如今調查報告出爐，驗屍官威爾考克斯（Fiona Wilcox）痛批這是「基本照護失誤」，加上後續未能即時發現症狀，一系列錯誤最終導致西德拉慘死。開藥的醫師則稱，電腦的下拉選單容易造成「誤選」名稱相似的藥物。

法院則認為，醫師本應留意開藥的後果，但卻多次錯失了發現處方錯誤的機會。涉事醫院也承認疏失，「我們向西德拉的家人致以最深切的慰問」將吸取教訓以改善後續患者護理。