醫學中心洗腎出包連環爆　衛福部：改善結果提供借鏡

記者楊晴雯／台北報導

繼台大醫院與中國醫藥大學附設醫院爆出洗腎接錯管路事件，台南醫學中心成大醫院洗腎室竟也出錯，而且不是誤用自來水，居然是漂白水，十分離譜。對此，衛福部表示，該三家醫院洗腎機接錯管事件都是屬於人員疏失，會將其分析改善經驗提供其他的醫院來參考借鏡；此外，目前《醫療事故預防及爭議處理法草案》已送立法院審議中，此法通過後，若有重大醫療事故發生，未照規定通報將會有罰則。

▲（圖非當事醫院／資料庫）

北中南醫學中心皆發生洗腎出包事件，令民眾心慌。衛生福利部醫事司長石崇良表示，只要是人為就有出錯的機會，但是醫療的過程攸關病人的生命跟健康，所以需要更多的注意跟小心，這三起事件基本上都屬於人員的疏忽，但有些處理的機制很好，如成大醫院，因為機器本身設置有防錯機制，所以讓錯誤發生後可以及時阻擋，不會影響到病人，這就是所謂的系統除錯機制。

石崇良提到，洗腎機器本身有設計偵測錯誤的機制是因為過去就發生過，不過由於每家醫院的設計都不同，以加護病房的透析為例，並非所有的加護病房都是採取直接接管的方式，有的是用移動式的RO水製造機。

石崇良說，下一步是如何讓各個醫院的分析改善經驗給其他的醫院來參考跟借鏡，現行雖然沒有通報的法律規定，但是衛福部會透過醫院評鑑的單位，蒐集此三家醫院在洗腎出包事件後各自做的分析報告跟改善結果，都會由醫策會做為學習案例，給其他醫院借鏡參考，自行檢視有無類似發生的可能性，如果有相同設計，就能參考這幾家醫院所做出來的改善成果作自行檢視。

此外，石崇良也提到，目前立法院正在進行《醫療事故預防及爭議處理法草案》的審議，此法相當強調對於醫療事故的預防，包含醫院內部要建立起病人安全通報系統，跟主動的通報機制，以及對於重大醫療事故，主管機關要列出通報的相關規定，醫療機構發生重大事故就必須及時通報。

若通過此法後，當中有授權主管機關對於重大醫療事故的外部通報的子辦法訂定相關的規定，如果沒有按照此規定通報就會有罰則，按照規定通報，就能免除行政處分以及相關司法訴訟的裁判依據來建立一個不究責、不責難的病人安全的文化。