記者楊士誼／台北報導
▲剴剴案引起社會公憤，監察院今日糾正衛福部、新北與台北市府，並直指三方未能保障兒童的生存發展權利，圖為剴剴案一審宣判後，旁聽民眾在法院外受訪時不禁落淚。（圖／記者楊士誼攝影）
男童剴剴於出養期間遭保母虐待致死，監察院今（29）日指出，權責機關未踐行兒童最佳利益原則、未保障剴剴的生存發展等權利，通過監委葉大華、王幼玲、張菊芳調查報告，糾正衛福部、新北市及台北市政府，並將兒盟社工違失情形，移請司法機關參酌。
監委指出，剴剴因生母無力照顧欲出養，後經新北市府進行脆弱家庭服務，2度轉介兒盟進行收出養媒合服務，其出養必要性、安置規劃、異常狀況之辨識察覺，皆基於兒盟社工的評估。剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視3次就未再訪視，甚至針對剴剴異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑保母說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致，欠缺對剴剴兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。
監委表示，衛福部每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查核兒盟始發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。且諮詢專家指出，剴剴出養前應屬寄養狀態，為家外替代性照顧措施，然現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，核有怠失。
監委續表示，剴剴的家庭為新北市府服務之脆弱家庭，由樹鶯社福中心提供整合性服務，轉介剴剴予兒盟後，被動接受兒盟之決策與片面資訊，因基於信任及尊重專業性，於兒盟告知剴剴適應不良時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等確認狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實「兒少最佳利益為優先」之整合性服務，錯失發現受虐契機。
監委說明，剴剴服務紀錄，主管審核意見皆有數月之落差，112年1月後之個案紀錄甚於113年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境重大轉換，新北市府未能確實審核檢視紀錄，顯見體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。且剴剴遭虐死，新北市府遲至次年3月因輿論爆發，才開會檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，核有違失。
監委指出，保母姊妹均為依法向台北市府辦理托育服務登記之保母，卻將剴剴虐待致死，案發後北市府社會局至托育地點調查，始發現該處所非原先登記托育處所，且環境髒亂有濃烈煙味。調查報告指出，兒盟社工112年9月25日訪視剴剴拍攝之照片可見，其額頭有明顯大塊瘀傷，次日文山區居托中心進行訪視卻無相關記載。再據北檢起訴書指出，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作紀錄，文山居托中心卻記錄「每天填寫」。且偵辦過程中，更發現兩名全日收托之幼童亦疑遭保母姊妹凌虐，惟112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視，北市府對於居托人員輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。
監委強調，兒童權利公約（CRC）提醒國家應克服孤立、分散和被動地處理兒童照顧和保護問題的舉措，因為這類舉措對防止和消除一切形式暴力行為的效果有限。剴剴在兒盟收出養服務、新北脆弱家庭服務、台北市居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網精神。雙北市府未主動檢討，衛福部知悉後亦未積極瞭解協調即時檢討，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任，凸顯「重大兒童及少年虐待事件防治小組實施計畫」實施以來，對於主動檢討之精神仍未深植與落實。三方分別各負其監督、管理及服務之責，卻缺乏聯繫及資訊流通，凸顯跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方改進。
監委也表示，運用居托人員照顧依委託程序被安置之兒少有其特殊性，政府應有明確且嚴格之監督。劉姓保母自取得保母證照後，直到111年9月為了符合兒盟合作保母資格，檢具文件提出申請，經文山居托中心環境安全檢核後，北市社會局111年11月10日核發居托服務證書，惟距其取得保母證相隔10餘年。雖有托育人員應接受每年至少接受18小時之在職訓練之規定，然居托登記證制度，對於取得資格至辦理登記時間間隔過長者，似缺乏配套措施，應研議改進措施。
監委也指出，剴剴曾因牙齒異常脫落等至牙醫診所就診，醫事人員未敏感察覺其出現和年紀及描述不合之傷勢，可能有兒虐風險，以致未能及時通報，凸顯基層醫事人員敏感度不足。衛福部雖已推動幼兒專責醫師制度，但預防效果有限，應以本案為鑑，加強幼兒常就診科別醫師之敏感度，研議將兒虐辨識課程納入教育訓練，以利於第一時間發現並通報。
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