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獨家/假放寬?乾癬生物製劑難申請?健保署:核退率僅1成!應少數個案

記者簡浩正/台北報導

 健保署示意圖。(圖/記者陳弋攝影)

▲ 健保署示意圖。(圖/記者陳弋攝影)

《三立新聞網》近日接獲病友投訴,表示健保署近年來在乾癬生物製劑給付有所放寬,包含「免下車條款」、「平轉條款」等,但實際上仍有困難、符資格者申請「仍被下車」,是否與審查醫師專業有關?而民團與皮膚科醫師也提出,免下車條款臨床端申請時常常不會被委員認可核准,去年上半年約2成以上核退案件,健保美意大打折扣。對此,健保署表示,去(111)年乾癬生物製劑健保同意率仍達九成以上,該病友可能是剛好視未同意的少數個案,建議該患者可與原主治醫師討論後再申請。

健保署醫審及藥材組組長黃育文,接受《三立新聞網》訪問表示,乾癬生物製劑規定使用在民國110年後就有陸續放寬,很多患者在申請續用時因條件比之前放寬、就已可使用。而對於民團所提去年上半年乾癬生物製劑申請核退率20%一事,據健保署資料統計查詢後,同意率仍達九成以上。以去年111年為例,事前審查申請案件有6660件,扣除資料有缺等退件,完成受理有6485件,同意5840件、不同意645件,同意率約90%。研判該病友可能剛好是申請但未同意的少數個案。

她說,目前國內乾癬生物製劑使用上有9種,以民國110年為例,乾癬生物製劑使用人數5649人,申報藥費18.08億元,平均人年藥費32萬元。

她說,她自己也仔細看了下乾癬生物製劑健保給付規定,目前病友在用藥上有不了解可與醫師討論,但給付條件上已比之前寬鬆。黃育文說,乾癬生物製劑因藥費昂貴,採事前審查,只要資格過、審查符合,就可每半年續用申請;兩年後續用申請的評估,當然就是要有效才繼續使用,如果沒效就要停藥、所以會有下車機制。「至於有沒有效,是透過皮膚科醫師在審查,像是PASI要大於等於10或是復發50%,都是交由臨床醫師在認定。」強調同意率有90%以上其實已經蠻高的。

黃育文強調,即便患者使用2年後停藥,半年內有再復發,還是可以再申請,只要復發的狀況有符合上述給付規定,其實還是都會過。或許是該個案狀況已趨於穩定,醫師可能評估好的差不多、應不需用藥,但與患者本身的預期形成落差所致。「但其實不用擔心,若真的又復發後就再去找醫師評估、並送事前審查。」會建議該患者再回診跟原主治醫師討論下。

至於患者質疑的審查醫師是否都是專業醫師?黃育文說,乾癬個案都是送給皮膚科醫師來審,即便是申覆也會是不同醫師審,若仍未通過則表示醫師們的看法一致。強調乾癬疾病是需長期回診,如上述一年6000多件申請,96%都是皮膚科乾癬醫師審查;另有一部分乾癬生物製劑申請部分是為了風濕性關節炎,而會轉給風濕、風免科醫師來審核,僅佔少數。目前並沒有接獲相關問題反映。

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