防詐領!健保擬取消境外門診核退 最快明年七月實施

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記者楊晴雯/台北報導

根據健保署日前調查發現,103年1月至105年3月,2年多的時間,國人到大陸廣東地區某家耳鼻喉科診所就醫,診斷證明書內容竟然一樣,統計人數近2400人,有的甚至沒有出國隔海詐領健保費。然而,境外違規醫療院所無法管轄約束,衛福部擬取消境外門診醫療健保費用核退,急診、住院則維持現狀,最快將於明年7月實施。

健保署近日查獲大陸廣東某家耳鼻喉科診所就醫,收治約2400位台灣病人,就醫診斷證明書內容都一樣,症狀是高燒39.5度、白血球上升、治療方式是打點滴與施打抗生素,健保署著手進行案件查證發現,有的人根本沒有出國,竟隔海就醫,相關申報共達9797筆,涉及金額達1269多萬元,其中有的已經核退,有的未核退。

健保署長李伯璋表示,為了防範境外就醫核退詐領的案件發生,將著手研議未來改革的方向,由於門診較不容易判定患者有沒有生病,不是說懷疑而是防範;急診、住院通常是在不得以情況才會發生,因此維持原案。

健保署醫管組專門委員林寶鳳說,根據健保署統計,2015年國人境外醫療費用核退案件,約13.1萬件(131,239件),核退金額約3.4億元(341,747,260元),其中中國大陸是10.2萬件(102,514件)、金額為2.4億元(240,282,709元)、分別佔總件數、總金額的78%和70%。

而在國人境外門診醫療費用核退件數與核退金額部分,林寶鳳說,2013年是12.1萬件,金額為1.51億元,中國大陸佔了9.8萬件,核退金額達1.18億元;2014年12.2萬件、1.54億元,中國大陸9.9萬件、1.23億元;2015年11.9萬件、1.58億元,中國大陸9.6萬件、1.24億元。她進一步說,從近三年的數據來看,國人境外門診醫療費用核退件數是差不多的,在核退金額部分,件數多的不一定比較高,是因為依照全民健康保險法規定,費用的核退金額有一定上限,就境外門診而言,如果核實支付高於國內醫學中心平均門診每次費用2071元,最高只能給付到2071元。

林寶鳳說,目前還在整理近10年的資料,預計12月期間會開始進行分析,但只要確立取消境外門診醫療費用核退,經衛福部核定就能實施,最快明年七月上路。

健保署長李伯璋說明,近期詐領健保案件分析統計結果。(圖/楊晴雯攝)

▲健保署長李伯璋說,為了防範海外詐領,擬取消境外門診醫療費用核退。(圖/楊晴雯攝)

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