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這國家恨醫師?應全民互助的醫療事故補償,卻要醫界出七成

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醫師
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文/陳豐偉(高雄長庚醫院、花蓮玉里醫院醫師)

(一)

假設有一天你開車到屏鵝公路,因為看臉書訊息分心撞上路邊椰子樹,造成內臟大出血,送到當地醫院,急救失敗過世,留下房貸跟小孩。還欠二十六年房貸的公寓可能被拍賣,小孩沒錢上補習班。你的在天之靈,會托夢家人告醫師嗎?

告醫師,地區醫院的醫師無辜,他要救你耶。請教過醫學專家的調解委員告訴家人,手術失敗是因為有一個出血點救不回來,難度很高,高雄以南另一位成功率較高的醫師,當時因為連續工作十四小時累倒在恢復室,也不可能來救你。沒有人天生是醫龍,如果救不回來就告,很快就沒醫師了。

不過,你的過世,確實帶給家裡經濟危機。好心的鄰居跟家人說,要不然先拜託議員傳個話,請醫院表達一下「誠意」,否則就租一輛遊覽車 去醫院門口灑冥紙………….

醫療傷害(medical injury),多數不是因為醫師的故意或疏失。醫療傷害,往往是因為運氣不好或醫療資源分配不均。不管是否醫師的疏失,醫療傷害的受害者與家屬,常常要承受經濟與心靈上的損失與壓力。有些社會福利國家,為了改善家中突然有人重病或死亡的衝擊,制訂「醫療事故補償」方案,讓原本有機會治好、救活的受害者,可以快速得到一些金錢補貼。

理所當然,既然是補貼醫師沒有疏失、打官司很難打贏的案子,補償金就應該由全民稅收支出。目前全面實施「醫療事故補償」的八個國家,法國、比利時、紐西蘭、北歐五國,主要財源都由政府籌措。

BUT,人生就是有那麼多 BUT…………..

在台灣,躺在立法院等待二讀通過的醫療事故補償法,卻是七成由醫界負擔。各界預估金額,一年二十億到兩百億。

台灣的法案寫得清楚,如果能證明醫師有疏失,就不在「補償」範圍內。既然補償的案子都是「醫師無疏失」,補償金本來就不應該由醫界出,不是嗎?

另人難解的是,許多立委、社會團體,卻說「醫療事故」都是醫師的過錯,醫師要負責賠,而且說個不停。

(二)

有人犯錯,要負責,這是「賠償」。沒人犯錯,但不幸受到傷害,由全民互助協助病人、家屬,這是「補償」。台灣的「醫療事故補償」,等同於國外的「無過失醫療傷害補償方案」(no-fault medical injury compensation)。有疏失,民法提告求償。沒人有疏失,全民互助的公積金拿出來補償。

實施醫療事故補償的國家都有個共識:「讓受到醫療傷害的病人與家屬可以快速取得一筆津貼,不用打官司證明醫師的錯誤」。這是很好的理想,但全面實施的國家不多,就這麼幾個。大多數先進國家不想做,第一個考量是財務負擔。除非是社會福利網非常健全的國家,否則要完全「填補」病人受到的傷害,如長期癱瘓或腦性麻痺,終身費用以千萬計。第二個考量是:補償範圍不易界定,太緊有違立法目的,太鬆又造成財務負擔。

「補償」制不經過兩造抗辯,定案速度比司法流程快許多倍,審查過程不易深入。如何選出適任的審查委員,讓他們長期保持熱忱、認真審案,技術難度頗高。試想,若台灣各地成立補償委員會,依草案廣納醫法專家、社會公正人士、機關代表擔任委員,決定一年數十億預算的去向,各界有力人士不會試圖影響委員對個案的判斷?補償申請不過,肯定有人會召開記者會哭訴冤情。換做你我,有把握承擔各種關說、遊說、威脅的壓力嗎?

我手邊有一份瑞典的英文文件,舉出數十種案例,描述那一些狀況是「無可避免」的傷病與治療過程,不補償,哪一些是有可能避免,可以補償。我看得頭皮發麻,這些對病人與家屬來說都是意外的不幸事件,為什麼有些補償、有些不補償,台灣社會的第一反應,恐怕是:「他們有背景有找人關說才拿得到補償」。捫心自問,台灣社會對專業倫理與社會正義的堅持,可比得上北歐與法國?

「無過失」卻要醫界負擔,已經不合理。目前草案明訂政府最多只出三成,未來審核委員順手送人情就更沒壓力。以「法國模式」的數字推估,台灣若仿效法國,一年準備十五億就夠了。但考量台灣民情,「道德風險」難以估算,不知道會膨脹到幾十億。

草案寫著,各醫療院所要上繳的費用,直接從健保支付金額裡扣除。基層診所直接扣醫師的錢,醫院扣掉的錢,大多數還是會轉嫁到受雇醫師的薪水。立法院正召開臨時會,台灣即將成為世界第九個大規模實施醫療事故補償的國家,也是唯一將補償財源推給醫師的健保體系。

(三)

在探索法國醫療事故補償時,我看到反覆出現的字:national solidarity,意思是「社會一起承擔風險」。不管是翻成「全民互助」、「國家共同體」、「國家共擔」,法國人的概念很清楚:醫療過程中難免發生無法預期的結果,我們可以靠全民互助,降低每一位國民生病就醫時的風險。

這,就是法國人的哲學。所以法國政府從社會安全捐、一般社會貢獻捐、菸酒稅籌措財源,這些稅金來自雇主、受雇者、一般收入以及消費者。不過,在審查補償案件時,如果懷疑有醫療疏失,就會要求醫師購買的醫責險公司出錢,或轉司法系統處理。責任劃分清楚,沒有交叉補貼。

北歐的價值觀不太一樣。北歐的審核委員若發現醫師有疏失,還是照常補償病人,但對醫師會有「醫學倫理」的警示。也許是發函提醒,也許是要求重修學分,少數嚴重疏失的醫師會被停權或吊銷執照。北歐社會強調「找出系統性的問題」,不輕易以刑法或天價賠償懲罰醫師,如此才能鼓勵醫療人員把自己或醫療系統的問題說出來。所以北歐的醫師常會在發現問題後,主動提醒病人或家屬申請補償金。

北歐的醫療事故補償,由政府成立「公立保險公司」處理補償金的申請與發放。公積金大部分來自郡議會按照人口數計算的撥款,少部分來自自費的私人醫療機構(如醫美、牙科)。

要如何解釋,台灣的醫療事故補償,卻是七成由醫界出錢?

(四)

說到底,這是一個國家,有沒有核心價值的問題。

法國的核心價值是「社會共同體」。北歐的核心價值是「找出系統問題,不歸咎個人」。美國的核心價值是「自由化追求最大效能」。不同的核心價值塑造出不同的社會文化,但也都能成為強大的國家。

台灣的核心價值是什麼?

在媒體上,我只看到:「醫糾關懷協會理事長說,拿全民的錢來幫『補』醫師的過錯,實在不合理」、「某立委表示,醫師造成的問題當然要醫師來賠」。

但,衛福部草案不是早就排除醫事人員的「故意與過失」,沒有錯,為什麼醫界還要分攤七成?當說道理也沒用時,只會讓人感覺,有些人就是要醫師「付出代價」。

缺乏核心價值時,社會的風向與政策走向,就容易受到各種遊說勢力的牽引。在台灣媒體上,看得到的是討論醫界應該負擔多少比例,上限是兩百萬或八十萬。遺憾的是,national solidarity,在許多談法國醫療事故補償的文獻都會看到的名詞,在台灣的論述裡,沒有浮現。

想要懲罰醫師的動力,抹滅了理性討論的空間。當失去平衡的價值觀深植在法案裡,當「全民互助」的精神不被提起,台灣成為偉大國家的希望,已經不存在。

 (五)

這幾天的立法院臨時會,醫療事故補償法隨時可能通過二讀。日後全世界的學者,一定很好奇,是在什麼社會氣氛下,竟然訂出這樣的法條?

十年後,台灣將會有一批學者,因為發表這世界獨特的補償制度的回顧,得到教授升等的學術積分。但,十年後的台灣醫療,你能想像嗎?

當五大皆空已成事實,大醫院急診塞滿擔架,卻還有人認為醫師應該為沒有疏失的醫療行為負責。我們不要讓這懲罰醫師的法案,摧毀第一線重症醫師對台灣人民的信任,加速醫療崩潰。

我們要把「全民互助」的精神,再次寫在台灣的法案裡面。

(本文作者畢業於陽明大學衛生福利研究所,現為高雄縣醫師公會會員)

PS1. 想瞭解國外醫療事故補償經驗的人,建議請先參考 “No-fault” compensation for victims of medical injuries. Ten years of implementing the French model,來源是Health Policy 114(2014) 236-245

PS2. 全世界大規模實施「醫療事故補償」的八個國家,瑞典、芬蘭、挪威、丹麥、冰島、紐西蘭屬於 “pure no-fault”,「無論過失補償」已幾乎全面取代傳統的醫療疏失訴訟,與台灣現況有較大差距。法國跟比利時仍以醫療疏失訴訟為主,同時採用無過失補償。比利時轉型的時間較短,法國已經累積十二年經驗,較有參考價值。

PS3. 「法國模式」限制只補償死亡與重大傷殘,且醫師有疏失的不補償,所以「法國模式」的經費較節省。「法國模式」也跟目前台灣的草案較接近。「北歐模式」不限定重大傷殘,不限定醫師無過失,所需經費較多,是某些學者估計台灣一年需要兩百億經費的依據。

PS4. 北歐醫療事故補償的核心概念是 “avoidability”,也就是在最好的照護品質下可以避免的傷害,就可以申請補償。無法避免的傷害、自然老化死亡、疾病病程就不受理。法國則要加上「災難性的個人傷害」(catastrophic personal injury)才受理,強調「全民互助」精神。

紐西蘭的醫療事故補償,則是放在「意外傷害」的大架構,跟工作傷害、交通意外傷害放在一起建立補償制度。北歐、法國、紐西蘭是三種不同的核心概念,相似但不完全一樣。台灣的核心概念呢?有誰能清楚說出?這恐怕還需要好幾年時間,經由社會各界參與討論,來理出個清晰的輪廓。

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