文／保經大仁／Money錢
小明在醫院動了一個「大腸鏡息肉切除術」，沒想到申請理賠的時候，保險公司居然說這是處置，不是手術，所以不賠？
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
兩者是差在哪裡？大仁這篇保證讓你秒懂，手術跟處置的差別。
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
手術理賠爭議最多
根據金融評議中心的統計，目前理賠案件最多的爭議項目，就是「手術認定」。
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
為什麼「手術認定」的爭議這麼多？就像開頭提到的，小明動了「大腸鏡息肉切除術」從一般被保險人的觀點來看，那應該是手術沒錯，為什麼保險公司卻不賠呢？（延伸閱讀：【你的「手術」不是保險公司的「手術」？淺談「胸交感神經切除」理賠爭議】）
「手術」並沒有統一的規定
依照目前主管機關所制定的「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」，裡頭就有提到「手術」。
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
問題在於，示範條款只說手術會賠，但沒有說「手術」具體的內容是什麼。我們都知道動手術會賠，但重點在於「什麼是手術」？
很多保險公司的手術條款都不一樣
由於示範條款沒有明確定義什麼叫做「手術」，所以有許多保險公司各自約定手術條款的內容。依照大仁所知，單是醫療手術條款，至少就有超過五種以上的不同版本。關於眾多條款的差異，這點大仁日後再做分析。這篇主要想分享的是大家最常碰到的，也就是「健保 227手術」跟「226處置」的差異。
健保的支付標準
在談健保章節的 227手術之前，大仁要先讓大家瞭解，這邊談的「健保」指的是什麼。大多手術條款提到的健保，就是指「全民健康保險醫療費用支付標準」（簡稱支付標準，如下圖）：
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
目前健保的支付標準總共有「九部」：第一部：總則、第二部：西醫、第三部：牙醫、第四部：中醫、第五部：居家照護、第六部：論病例計酬、第七部：Tw-DRGs、第八部：品質支付服務、第九部：護理人員投入為主之診療項目表，以上九部，就是健保的支付標準。
什麼是健保 227手術？
請先看下面這張圖片：
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
健保 227指的就是支付標準中的：第 2部（西醫）第 2章（特定診療）第 7節（手術）這就是傳說中的（2-2-7手術）支付標準編號從：（62001～88054）這個區間的，都是屬於227手術。只要你的手術項目（62001～88054），是落在 227裡頭的，就是健保的 227手術。
對健保 227有限制的條款
大仁以下舉例有 227限制的條款：
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
上圖就是標準的 227限制條款，只理賠 227的手術。如果你的手術條款有限制 227，然後動了其他部章節的手術，雖然有動手術，但由於不是 227手術，所以不賠。
什麼是健保 226處置？
上面提到 227手術，下面圖片則是 226處置：
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
落在第二部、第二章、第六節的「治療處置」，就是2-2-6處置。治療處置的編號為：（47001～61020）像開頭提到的「大腸鏡息肉切除術」
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
大腸鏡息肉切除術（49014），雖然一般人會認為是手術的一種，但它其實是屬於 2-2-6的處置項目（47001～61020）。如果你的條款有限制 227才賠，那麼保險公司拒賠是合理的（因為條款白紙黑字寫了，我們只賠 227，你是 226，當然就無法理賠囉）
有限制227手術，226的處置就無法理賠
如果你的條款，是下面這種已經限制非 227不賠的條款，那面臨 226的處置，甚至是其他章節的手術（例如光子刀、電腦刀或是牙科手術），就得接受無法理賠的風險囉。
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
投保時，千萬要留意「手術」定義
對大仁而言，手術沒有定義不一定是壞事。因為在沒有定義的前提下，很多項目都有可能是手術（不過因此爭議也多，所以「手術認定」才變成理賠爭議排行榜第一名）。在沒有定義「手術」是什麼範圍的前提下：健保 227是手術，226的處置可能是手術，其他章節的項目，也有可能被列為手術，不會被 227這個手術章節給侷限住。
▲（圖／翻攝自MONEY錢）
實務理賠還是得視個案做「手術認定」，不是沒有 227限制就一定可以理賠喔！這點要分清楚。（目前手術區分成廣義手術跟狹義手術，這點大仁日後說明。）
小總結及相關問題
以下大仁整理出重點：（1）示範條款的「手術」沒有明確定義，實際上是不是手術，依照個案情況認定。（2）如果你的條款手術約定 227，那就是只賠 227項目中的手術。（3）至於條款沒約定227，若實行 226的處置項目算不算手術？這點要再看該項目去做認定。
相關問題：
Q：我怎麼知道自己的手術條款如何？
A：請拿出保單，查看「手術項目」條款。如果你的保單條款，並沒有提到「健保第二部第二章第七節」這類文字，這種條款就不會受到 227的限制。依照目前市面上的商品，就大仁的瞭解，限制 227才賠的手術條款算是少數，大多數仍然跟示範條款一樣沒有定義（以上為個人印象，僅供參考）。
Q：我要怎麼知道動的手術是 227還是 226？
A：請查詢健保局最新資料：健保支付標準網路查詢（點擊連結）。輸入你的手術名稱（中英文皆可），就可以查詢項目編號囉（避免大家一時接收太多訊息混亂，大仁日後再詳細說明）。227手術項目編號：（62001～88054）226治療處置編號：（47001～61020）大家自行對照就會知道是 227手術，還是 226處置了！
Q：我的手術條款有約定 227才賠怎麼辦？
A：保險是契約，契約看條款。既然條款約定 227才賠，那日後出現其他章節，例如 226處置或其他項目，當然就不在理賠範圍囉。所以大仁時常提醒大家，投保時請必留意保單條款，以免發生事故時產生不必要的爭議。
Q：我的手術條款有 227，我想保沒有限制的醫療險可以嗎？
A：你想投保什麼保險都沒有問題，注意看清楚條款就好。BUT！最重要的BUT要注意！如果你身體先前已經有健康問題，或是疾病產生，大仁還是不建議輕易解約或更動原本的保單。畢竟如果輕易解約，到時候投保期間的空窗期發生事故，或是新投保的保險公司不願意承保，那可就糟糕了。
Q：手術沒定義，但保險公司卻說不是227，所以不賠怎麼辦？
A：如果條款沒有對「手術」下定義的前提下，保險公司將手術範圍限縮在 227是不太合理的作法。
如果遇到類似的爭議，建議先確認條款的範圍，再對照手術的項目，就會知道到底該不該賠了。
Q：大仁，我看完你這篇還是不懂啊
A：看一次不懂，你有看第二次嗎？這只是手術爭議系列的第一篇，大仁日後會再針對手術的各種條款爭議，做更詳盡的解釋。延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（2019.05更新）】
結論
「手術認定」不愧是蟬聯第一名爭議案件的霸主，因為沒有統一標準的緣故，造成許多人不曉得該如何認定理賠（包含理賠人員也不一定完全清楚）。所以大仁接下來將陸續針對「手術認定」的相關爭議，做進一步的探討。希望這篇文章能幫助你釐清健保 227手術，跟健保 226處置的差異（備註：本篇內容僅供參考，實際理賠請依照個案條款及手術項目為主，本文不代表理賠認定標準。支付標準編號或章節可能有改變，請依照健保最新資料為主。）本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載，原文在此
※本文由Money錢授權刊載，未經同意禁止轉載。原文在此
您也可能喜歡這些文章
你不知道的6年期儲蓄險真相
保證給付將取消，失能險買氣爆量，核保要排隊等3個月！
5 顆 
10 顆 
15 顆 
20 顆