生活中心／綜合報導
台鐵普悠瑪列車21日出軌翻覆，造成18死190傷的慘劇，而駕駛普悠瑪的尤姓司機，也被檢方依業務過失致死罪，遭法院聲押禁見，50萬交保。但台大醫院前副院長王明鉅昨（23）日在臉書寫下長文，認為「大災難的發生，絕對不會只是一個人的錯」，並舉出3個台灣過去發生的重大事件提醒，「系統問題」往往比人為錯誤更嚴重。
▲普悠瑪出軌釀18死，但錯都在司機一人嗎？
王明鉅表示，檢察官將駕駛員認定為重大犯罪嫌疑人，自然有理由，他並不質疑，且駕駛在操作、控制普悠瑪的實際作法上，的確發生了嚴重錯誤，但「大災難的發生，就全是他一個人的錯嗎？」
王明鉅聯想到去年8月15日的大停電，雖然是中油公司員工與外包廠商在大潭電廠內的維修作業中，不遵守SOP的個人疏失，但當時維修作業的可能風險，完全被中油公司低估。
▲2017年8月15日桃園大潭電廠6機組跳機，北台灣大停電。（圖／中央社）
另外，王明鉅也提到，在2015年復興航空墜落基隆河，造成43人死亡的空難事故。表面上來看，事發原因是駕駛員收錯了油門，把不該被關閉，也是當時唯一正常運作的引擎關閉了，結果飛機失去動力墜毀，「但是仔細探究就會發現，飛機的另一個引擎其實完全正常並沒有故障。但是飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題，以為引擎故障了。」讓飛機上3位有機長資格的機師，都以為一具引擎壞了，才會執行接下來的錯誤動作。
▲2015年復航班機墜落基隆河，造成43人死亡。（圖／翻攝畫面）
還有在2002年，震驚全國醫療界的「北城事件」，一位護產科醫院的護理師，在為新生兒注射B肝疫苗時，從冰箱中誤拿了了麻醉中使用會讓人無力呼吸而窒息的肌肉鬆弛劑，造成了1死6傷的悲劇。王明鉅表示，表面上看是護理人員沒有好好進行三讀五對，打錯了藥，但是更深入的理解事發狀態之後，就會發現，「在放著嬰兒用的B肝疫苗的那個冰箱裡，根本不該也放著會有可能致死的麻醉藥物。甚至不該只有一個冰箱，又放食品，又放藥品。」
王明鉅表示，可以從這3件看似和普悠瑪號完全不同的「人為」錯誤與災難印證，「大災難中的系統問題，常常是比人為錯誤更嚴重，影響更重大，也更應該被徹底找出來，作出根本性改變與改善的工作。」
王明鉅也在最後呼籲，檢察官的職責是為國家追索犯罪者，但是國家重大災難的調查，絕對不可能只看到一個人的錯誤。普悠瑪號是台灣鐵路史上傷亡最重大的事故，請政府拿出最嚴謹的心態與機制，徹底找出事故原因與提出改善之道。「普悠瑪號事故的調查報告，至少也要和2015年的復興航空空難事件，飛安會的調查報告，一樣詳細，一樣嚴謹吧。還是等到各種報導與悲傷過去，一切就又雲淡風清了呢？」
王明鉅臉書全文：https://goo.gl/RgDJwo
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