恩主公25人打疫苗原液！指揮中心籲院所落實「三讀五對」

記者簡浩正／台北報導

疫苗疏失！新北市三峽恩主公醫院，27日於鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時，疑似護理人員交接不夠嚴謹，導致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，目前新北市衛生局密切觀察民眾健康並啟動調查。院方也出面致歉。

對此，中央流行疫情指揮中心今(28)日呼籲，BNT疫苗接種程序與其他廠牌的COVID-19疫苗不同，合約醫療院所的疫苗接種相關工作人員應熟稔準備、稀釋及接種等各項操作程序，接種疫苗時務必落實「三讀五對原則」。三讀：取藥時、給藥時、歸藥時必須核對；五對：藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量，以避免接種誤失發生。

▲恩主公醫院今出面致歉。（圖／新北市三峽恩主公醫院提供）

指揮中心表示，新北市衛生局昨(27)日通報轄內某COVID-19疫苗合約醫療院所於當日執行BioNTech COVID-19疫苗（簡稱BNT疫苗）接種作業時，發現疫苗消耗數量異常，經該院所調查，共25人接種未稀釋的BNT疫苗。經該院所提供的調查報告表示，本次疫苗接種異常事件經初步調查，係因值班人員將未開封的25瓶BNT疫苗，誤判為接種後的剩餘劑量，故以未稀釋的疫苗原液每瓶各抽取0.3ml提供民眾接種，導致此次異常接種事件。

指揮中心指出，該院所已於當日緊急通知該25位民眾，進行後續追蹤關懷以及相關醫療處置。針對本次接種異常事件，新北市衛生局已暫停該院所的接種作業，並進行事件調查及實地查核，以確認該院所接種流程。後續於完善疫苗接種相關工作人員的各項教育訓練，並建立改善及預防措施後，再行評估該院所是否繼續提供COVID-19疫苗接種服務。

指揮中心表示，有關民眾因合約醫療院所不慎接種超過疫苗規範劑量之異常接種事件，依據該疫苗臨床試驗及國際(英國及美國)相關指引顯示，大部分為接種後產生可能出現較明顯局部或全身性反應(如接種部位疼痛、紅腫等常見副作用)，惟尚未發現嚴重不良反應。另針對mRNA疫苗接種後可能發生之心肌炎及心包膜炎，大部分發生於接種後約7天，且接種第二劑發生機率較第一劑高。目前針對該等個案，已由新北市衛生局持續督導該院所進行追蹤關懷民眾身體狀況，如出現不適症狀務必協助就醫。