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揪出來!16家醫院申報不實 前列腺切片同天做超過2次

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記者楊晴雯/台北報導

健保署今(15)天表示,2016年1月至2017年10月的申報件數進行立意審查,北中南16家醫院出現在同一家醫院、同一天竟做了2次以上的前列腺切片,此類申報異常的資料,其中前兩名還是醫學中心,合計已經追討回219萬元。

健保署。(圖/記者楊晴雯攝)

▲健保署今(15)天表示,經大數據分析發現,北中南16家醫院前列腺切片異常,同院同日竟申報超過2次,已經追討回共219萬元。(圖/記者楊晴雯攝)

健保署醫審及藥材組長戴雪詠表示,根據健保大數據分析發現,這16家醫院申報的前列腺切片資料顯示,每個人只有一個前列腺,但卻申報了2次切片,對此該署請醫院提出解釋,但院方舉不出理由,總計共有1294名病人卻申報了2948件數,異常件數為1354件,總計已追回219萬元;申報異常件數最高前兩名是南部的醫學中心,異常件數占了整體件數比例高達85%。

戴雪詠說,大數據分析管理在今年新增精準審查,以拔智齒來說,這個手術在所有牙科拔除手術健保給付金額最高,拔一顆智齒8100元,其中拔除深部阻生齒,意指比較困難的智齒手術,8成以上每月平均拔除5顆,卻有醫師每月拔到73顆、44顆、37顆,高出平均值太多,於是將其列為管理項目之一。她提到,之前中區抽了10家的醫療院所做抽審,就有50%的核刪率,顯示為確實存有不合理情形。

戴雪詠提到,之前健保署採取隨機抽查比例佔8成,立意審查2成,現在調整為,立意審查提高到7成,隨機審查降至3成,希望藉此提高審查精準度,以降低醫師的質疑。

健保署長李伯璋說,醫院管理不只是健保署的事,開發精準審查指標是希望醫院能做好自律性管理,呼籲醫界務必在開立檢驗檢查或藥品處方前,查詢雲端系統掌握病人近期相關就醫資訊,以減少不必要的醫療行為,一同來改善醫療環境。

健保署會持續透過大數據分析,分別針對院所歸戶、醫師歸戶、科別歸戶、病人歸戶,凡是出現異常的醫療行為,均會交由醫療同儕進行立意審查。

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