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普悠瑪事故調查小組針對5層面 向台鐵提出18項改善建議

中央社
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行政院普悠瑪調查小組今(21)日表示,經過2個月的調查,認為台鐵應立即檢討ATP隔離操作等;針對台鐵整體性改善,以組織、設備、程序、人員及環境等5層面提出18項建議。

▲普悠瑪調查小組向台鐵提出18項建議。(圖/中央社)

行政院表示,10月21日,台鐵第6432次普悠瑪列車於新馬站月台前彎道出軌傾覆,造成旅客18人死亡、267人受傷。行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天召開記者會,公布「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」。調查小組召集人、政務委員吳澤成,交通部代理部長王國材,交通部台鐵局局長張政源,交通部鐵道局副局長楊正君等人出席。

調查小組表示,調查過程中發現應立即性改善的問題,已要求台鐵局立即改善並落實執行的部分包括檢討ATP(自動防護系統)隔離操作、通報、隔離訊號監視與確認;儘速完成普悠瑪列車ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試;會同日本原廠儘速查明主風泵異常根本原因,徹底改善;執行普悠瑪列車特檢,並加強主風泵保養;事故路段搶修後軌道平整改善、擋碴牆復原並確認護軌長度足夠。

調查小組指出,有關整體性改善建議部分,分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面提出18項建議。

在組織層面,小組的建議包括台鐵應建立專責安全管理組織並導入安全管理系統;檢討行控中心調度指揮體系與功能,建立安全第一的運轉文化;改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式等。

對於媒體詢問台鐵未來對於準點與安全的要求,以及未來是否會有邊開邊修的問題,張政源表示,安全是最重要的,不會為了趕時間而犧牲安全。另外,台鐵近期成立專責單位,由營運安全處專責台鐵營運跟行車安全,並建立安全管理系統,同時也有規定通報標準作業程序(SOP),未來都須按照SOP處理。

調查小組指出,設備層面的建議包括建置現代化維修管理資訊系統;全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序;改善設備採購履約管理、驗收及保固作業;優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能,建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。在程序層面,檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序;明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序等。

在人員層面,應提升第一線人員正確認識ATP系統功能;加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練等;加強司機員運轉操作、執勤考核機制;強化濫用藥物檢驗。在設備層面,應檢視全線小半徑及S型彎道,研擬線型改善方案。

張政源表示,事故發生後,台鐵已全力檢修主風泵,現有18組普悠瑪列車經過檢修,目前狀況一切正常。至於主風泵備料,他表示,目前材料還夠用,但為了未來做準備,正在做緊急採購。

同時,他指出,普悠瑪ATP遠端監視系統連線都已完成,預計明年4月全面完成優化。這次事故發生,後續會與日本廠商依合約內容,進行責任追究,包括ATP遠端監視系統的驗收過程,是誰的疏失,都會查清楚。

另外,對於事故列車在出發前,4個主風泵就壞了2個,張政源表示,事後才發現主風泵問題,司機員在出發前並沒有提報故障問題,這是台鐵要深痛檢討之處。

此外,王國材提到,由政務委員張景森擔任召集人的行政院「台鐵總體檢專案小組」22日將開會討論初步的總結報告,包括安全與制度面的立即與後續改善內容。

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