白內障門診手術費用高！ 能不能理賠？怎麼理賠？

文／小花平台／Money錢

白內障動門診手術 能不能理賠？怎麼理賠？

「請問……我爸爸要動白內障手術，但他不用住院，這樣能不能獲得保險理賠？」

▲（圖／Money錢）

蔡伯伯今年65歲了，之前曾因車禍意外倒地，頭部受到撞擊，醫生診斷有暫時性失憶。沒想到禍不單行，蔡伯伯的兒子發現爸爸看東西時，視力似乎越來越模糊，就帶父親去熟識的診所檢查，結果查出病因為白內障。診所醫師跟蔡伯伯和兒子解釋，老年人發現有白內障不須太擔心，因為眼睛水晶體有一定的使用期限，年紀一大就可能會產生水晶體混濁，也就是白內障的病因。醫師也表示現在醫療科技進步神速，治療白內障只要門診手術更換人工水晶體即可，算是小手術不需要住院。

雖然手術部分不是問題，但手術費用就是一個大問題了，蔡伯伯的兒子想到之前蔡伯伯有投保醫療險，就打電話給保險服務人員，想了解爸爸的醫療險有沒有理賠這樣的小手術。另外由於健保的水晶體價格跟自費的水晶體價格差很大，蔡伯伯的兒子也詢問保險服務員，自費水晶體的價差部分是否也可理賠，還是自費理賠有上限？

針對蔡伯伯兒子的疑惑，保險服務員立即幫忙查詢保單內容，其中蔡伯伯的終身手術醫療保險，在手術險中不管此次治療保戶花費多少，保險理賠都是定額的。在蔡伯伯的案例中，白內障手術的等級是第3 級，對照手術等級理賠表，第三級手術的標準是理賠保額5倍，就是投保金額乘上5倍，假設保額是1000元，理賠的金額就是5000元。另外，因為蔡伯伯的醫療險是包含門診手術的實支實付醫療險附約，也就是在保險理賠額度內，保戶花費多少保險就賠多少。假設額度是5萬，如果此次手術蔡伯伯除健保給付外還自費花了3.1萬，保險公司就是理賠3.1萬。如果額度是3萬，雖然蔡伯伯自費花了3.1萬，但因已超過投保額度，也只能用保額最高3萬元來理賠。經過解說，蔡伯伯和兒子了解此次白內障手術在理賠上沒有問題，只要蔡伯伯有非健保給付的自費項目花費，就可以在額度之內實支實付。換言之，如果醫療保險有包含實支實付的項目，那麼相關的保障會更完善。

但蔡伯伯的兒子也跟保險服務員提到，因為爸爸還在休養，想在離家較近的熟識診所開刀，不想特別跑到大醫院去開個小手術，這樣實支實付醫療險也可以理賠嗎？對此保險服務人員說明，白內障手術是門診手術並不需住院，蔡伯伯的實支實付醫療險的並無規定只能在醫院門診手術，因此在診所或醫院門診手術都會賠。顧問提醒除非保單條款有明確定義只能在醫院（通常醫院是指「領有開業執照並具備住院診療設備之公、私立醫院」），不然無論在診所或醫院動門診手術都會理賠。建議在購買保險時，要參照各家商品的相關條款。本文由小花平台授權轉載，原文在此

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