C肝群聚案醫檢工會籲「3要點」不可退讓：別出事後才補救　疾管署回應了

衛福部疾病管制署公布板橋「安泰淞鶴診所」因為施打營養針造成11人確診C肝，衛生單位2度稽查診所，查出手部衛生、針具重複使用及滅菌不全等9項感染管制缺失。台灣醫事檢驗產業工會認為，若調查確認與不當操作有關，不應僅視為單一人員操作疏失，更應全面檢討基層醫療院所的感染管制教育、標準作業程序（SOP）、人員訓練及稽核制度。

疾管署2日舉行臨時記者會，公布板橋「安泰淞鶴診所」因為施打營養針造成11人確診C肝，案件是因為先發現板橋有一家3口感染C肝，都曾到該診所就醫施打營養針，擴大調查發現8名病例有相同注射暴露史。衛生單位2度稽查診所，查出手部衛生、針具重複使用及滅菌不全等9項感染管制缺失。

不過，該診所負責醫師喊冤，雖坦承診所感染管制作業確有缺失，但否認曾使用同一針頭替不同病患施打。

疾管署長羅一鈞表示，本次雖沒有明確證據共用針具，但是相關缺失會增加交叉感染風險。疾管署也宣布擴大回溯追蹤採檢，自去年7月1日起曾至該診所接受針劑注射民眾共1118人，推估陽性率可能約5%至10％。新北市衛生局3日表示，C肝群聚事件擴大回溯1118人，目前已通知1062人，持續聯絡中。

對此，台灣醫事檢驗產業工會今發布聲明強調，若經調查確認與注射器材重複使用、藥品或注射系統遭污染等不當操作有關，本案不應僅視為單一人員操作疏失，更應全面檢討基層醫療院所的感染管制教育、標準作業程序（SOP）、人員訓練及稽核制度。強調，「一針、一筒、一人、一用」是病人安全不可退讓的底線。針筒、針頭等器材一旦接觸病人，即可能受到血液或體液污染，不得再次使用於其他病人，也不得以使用過的針具再次接觸藥瓶或共用藥品，避免造成藥品及注射系統污染，形成醫源性交叉感染。

工會並以三點呼籲主管機關，包括：一、強化基層感染管制教育及定期訓練，讓感染管制落實於每一家診所及每一項醫療行為。二、加強注射安全稽核及通報，針對重複使用針具、不當留置針頭、多劑量藥瓶管理及無菌操作等高風險行為，加強查核與改善追蹤。三、建立跨專業感染管制機制，善用醫檢師在病原檢測、檢體安全、品質管理及生物安全等專業，與醫師、護理師及其他醫事人員共同提升基層醫療安全。

「感染管制不是出事後才補救，而是每一次醫療行為之前，就必須守住的病人安全防線。」理事長郭明坤強調，此次事件應從個案究責進一步提升至制度改革，全面強化基層醫療感染管制，避免可預防的醫源性感染再次發生。

疾管署副署長林明誠表示，疾管署已訂有診所感染管制督導考核建議項目，包含安全注射、無菌操作、手部衛生及器材清潔消毒等，並由地方衛生局辦理診所督導考核, 亦可搭配不定期或無預警查核。疾管署會持續與地方政府和公協學會合作，加強相關教育訓練，落實感控措施。

林明誠也說到，疾管署刻正規劃辦理「基層醫療抗生素管理及感染管制品質提升計畫」，製作感染管制教育訓練教材及課程，分區辦理教育訓練，並錄製數位學習課程，以強化基層醫療人員感染管制知能。