快訊／板橋安泰淞鶴診所害11人染C肝　疾管署無預警稽查「揪出9大缺失」

衛福部疾管署今（2）日下午緊急召開記者會，並由羅一鈞署長親自主持說明。羅一鈞宣佈增2例急性病毒性C性肝炎（簡稱急性C肝）確定病例，為同一家人，衛生單位立即啟動疫調，於隔（13）日申請親緣性比對，並請通報院所提供個案病摘，8月17日確認該2名個案曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫師打營養針，研判可能為醫源性急性C肝群聚。衛生單位初步疫情調查，診所有多項缺失，包括為落實手部衛生、針頭留置藥瓶橡皮軟塞上重複使用取藥等。

疾管署今日表示，該署於今(115)年8月12日接獲通報新北市板橋區2例急性病毒性C型肝炎(簡稱急性C肝)確定病例，為同一家人，衛生單位立即啟動疫調，於隔日(8/13)申請病毒親緣性比對，並請通報院所提供個案病摘，8月17日確認該2名個案均曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針，研判可能為醫源性急性C肝群聚，因此啟動進一步群聚調查。調查期間另一名家人因症狀就醫確診急性C肝於8月24日通報，近期亦曾多次至該診所就醫施打營養針，餘2名家人經接觸者採檢為陰性。

因應此事件，8月20日疾管署會同衛生局至該診所無預警感染管制實地查核，再於8月26日由感染管制專家同行複查，均發現有多項缺失如下：

1、接觸病人前後未落實手部衛生。
2、於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上(包含點滴)，重複使用取藥。
3、診所內未見廢棄尖銳物品收集桶；未使用安全針具，且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。
4、藥品準備區或非治療區(床底下)均可見預先填充藥品的針筒，且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒，已針芯外漏，放置於紙盒中。
5、藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。
6、其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。
7、未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。
8、注射區鄰近醫療廢棄桶，具汙染風險。
9、未使用漂白水定期環境清消(僅用70%酒精)。

此外，調查期間亦針對114-115年新北市全市急性C肝通報確診者共150名，進行擴大病例搜尋比對健保就醫紀錄及病歷，發現其中另有8名急性C肝病例曾有該診所之注射行為暴露史。綜上，累計11名急性C肝確診病例(含前述3名家人)具該診所注射暴露史，7名男性4名女性，年齡為40多歲至70多歲，發病日介於今年1月29日至8月18日，後續進一步檢驗11個案，9名個案病毒核酸序列相似度高達99.7%-100%，有高度同源親緣性，其餘2名個案，1名無驗餘血清、1名PCR陰性。

疾管署綜合疫情調查、基因序列分析結果，研判極可能有共同感染源，衛生單位將持續調查釐清。疾管署指出，依目前調查及實地查核結果，初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致。新北市政府已於8月27日依據傳染病防治法第32條及67條暫停該診所注射相關業務，並依67條最重罰鍰金額裁罰新臺幣30萬元，再於9月1日依同法條勒令該診所即日起停止所有業務，至複查結果合格為止。