「預抽針劑藏床底」安泰淞鶴診所9缺失超扯！羅一鈞:1118人召回抽血檢驗

衛福部疾病管制署今（2）日公布板橋「安泰淞鶴診所」因為施打營養針造成11人確診C肝，案件是因為先發現板橋有一家3口感染C肝，都曾到該診所就醫施打營養針，擴大調查發現8名病例有相同注射暴露史。衛生單位2度稽查診所，查出手部衛生、針具重複使用及滅菌不全等9項感染管制缺失。疾管署長羅一鈞更宣布擴大回溯逾千人自114年7月1日起曾至該診所接受針劑注射的民眾，通知其至新北市各衛生所抽血檢驗。

疾管署今日下午2時召開臨時記者會，由疾管署長羅一鈞、副署長林明誠主持，衛福部傳染病防治醫台北區副指揮官廖俊星、新北市政府衛生局副局長馬景野、CDC台北區管制中心防疫醫師李彥儀一同出席說明。羅一鈞說，此為國內時隔九年再爆出診所C肝群聚事件。

疾管署今日表示，該署於今(115)年8月12日接獲通報新北市板橋區2例急性病毒性C型肝炎(簡稱急性C肝)確定病例，為同一家人，衛生單位立即啟動疫調，於隔日(8/13)申請病毒親緣性比對，並請通報院所提供個案病摘，8月17日確認該2名個案均曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針，研判可能為醫源性急性C肝群聚，因此啟動進一步群聚調查。調查期間另一名家人因症狀就醫確診急性C肝於8月24日通報，近期亦曾多次至該診所就醫施打營養針，餘2名家人經接觸者採檢為陰性。

因應此事件，8月20日疾管署會同衛生局至該診所無預警感染管制實地查核，再於8月26日由感染管制專家同行複查，均發現有多項缺失如下：

1、接觸病人前後未落實手部衛生。
2、於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上(包含點滴)，重複使用取藥。
3、診所內未見廢棄尖銳物品收集桶；未使用安全針具，且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。
4、藥品準備區或非治療區(床底下)均可見預先填充藥品的針筒，且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒，已針芯外漏，放置於紙盒中。
5、藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。
6、其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。
7、未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。
8、注射區鄰近醫療廢棄桶，具汙染風險。
9、未使用漂白水定期環境清消(僅用70%酒精)。

此外，調查期間亦針對114-115年新北市全市急性C肝通報確診者共150名，進行擴大病例搜尋比對健保就醫紀錄及病歷，發現其中另有8名急性C肝病例曾有該診所之注射行為暴露史。綜上，累計11名急性C肝確診病例(含前述3名家人)具該診所注射暴露史，7名男性4名女性，年齡為40多歲至70多歲，發病日介於今年1月29日至8月18日，後續進一步檢驗11個案，9名個案病毒核酸序列相似度高達99.7%-100%，有高度同源親緣性，其餘2名個案，1名無驗餘血清、1名PCR陰性。

羅一鈞說，經和感染管制專家商議後，依該診所最早發病個案回推急性C肝潛伏期6個月，決定擴大回溯自114年7月1日起曾至該診所接受針劑注射的民眾名冊約1118人，通知其至新北市各衛生所抽血檢驗；其中如為今年4至8月接受注射者，6個月後要再追蹤一次抽血，以確認和排除相關感染，如檢驗陽性將由衛生局安排轉介治療。他並強調，經初步調查並無患者共用針頭情形。

馬景野說，衛生局會主動聯繫上述千名民眾，就近至29區衛生所接受免費抽血檢查。呼籲符合上述條件的民眾儘速接受檢查，以掌握自身健康狀況。