開刀「沒住院」醫療險不賠?金管會釋疑了 保險業者恐挨罰 | 生活 | 三立新聞網 SETN.COM

開刀「沒住院」醫療險不賠?金管會釋疑了 保險業者恐挨罰

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生活中心/綜合報導

投保醫療險要求手術「需要住院」才能理賠,但現今醫療科技、技術進步又發達,很多手術其實不需要住院就可以完成,因此不少投保者覺得相當沒保障又不合理,進而向衛福部投訴。對此,金管會表示,其實早在多年前就已向保險業者發函,表示病患罹患的疾病若是在給付範圍,且醫療行為具有可替代性者,應當作個案事實,需和保戶協議或是採取從寬認定處理。金管會官員也說,若保險業者沒有落實,是可依法開罰的。

▲開刀沒住院,醫療險竟不理賠,金管會表示,可依法開罰保險業者。(示意圖/資料照)

明明投保了,疾病也屬於醫療險保單內包括的疾病和治療,但卻因為沒有住院而無法獲得理賠?近來衛福部陸續接獲民眾投訴,明明自己的疾病符合理賠規定,而自己也確實到了醫院進行手術,不過現今醫療科技發達,只需要掛門診就可以完成手術,根本就不需要住院,但事後申請理賠卻因此「無法過關」,理由竟是,想獲得理賠就得住院,讓不少人痛斥,這樣豈不是不合理又浪費醫療和住院病房資源。

據《蘋果日報》報導,接獲民眾陳情的衛福部事後轉通知金管會,金管會保險局官員強調,針對這樣的案例他們已在多年前就曾向保險業者發函,表示應修改這樣的規定。換句話說,就是只要投保者的疾病屬於保單內可理賠的部分,那麼不論在哪裡進行手術都應理賠,因為現今像是白內障或是癌症放射性治療等,其實在門診就可以完成,根本不需要住院,因此保險業者應視個案事實和投保者協議或以從寬認定方式處理。

另外同樣是讓許多投保者覺得有爭議的還有手術名稱問題,礙於進來醫療發達,很多手術名稱並沒有在列表上,導致理賠時可能引發糾紛等,金管會官員說,為解決這問題,已發函向業者表達過,若手術名稱沒寫在列表,保險公司應和保戶協議找個程度相當的項目,並比照該標準去理賠。對於這兩件常見的醫療保臉理賠爭議,金管會強調,其實都已向業者發函表達過,若保險業者經查沒有落實的話,是可依《招攬及核保理賠辦法》開罰,最重可罰1200萬元的罰鍰。

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