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為防乳癌接受乳房攝影?名醫爆:無法降死亡率 反增發生率

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記者郭奕均/台北報導

乳癌堪稱是女性頭號殺手,在台灣,女性十大癌症排名中,乳癌已經連續多年都是第一名,且平均每年會新增1.2萬個病例,且有將近2千位女性死於乳癌。幾乎所有女性對乳癌都抱著恐懼感,就因為發生率太高,因此不少人開始年年做健康檢查,忍著痛做乳房攝影,只為揪出「早期乳癌」。但這樣的行為,看在名醫江守山眼裡,竟只是增加罹癌風險的白工!江守山在著作《你做的檢查、治療都是必要的嗎?》當中,為大家詳細分析乳房攝影對健康造成的危機,以及女性面對乳癌威脅到底該如何聰明自保?

▲江守山醫師透過著作,希望大家好好省思自己,平時深深依賴的醫療行為,到底是救了自己,還是反傷害自己?(圖/方舟文化)

為及早發現乳癌,接受乳房攝影檢查─媽媽咪呀〜忍痛夾乳檢查竟然是在做白工?

考克蘭協力研究中心:接受乳房攝影檢查無法增加存活率!

台中市一名四七歲的已婚婦人,在去年九月接受健康檢查時,經乳房超音波檢查發現:右乳上方有一顆疑似○•九五公分*○•八公分外形不規則的腫瘤,轉到門診接受乳房攝影,卻沒有看到異常,結果一週後切片竟確診為乳癌,期別為一期,經手術切除後,如今定期回診追蹤。

這是二○一七年中國醫藥大學附設醫院的一則實際病例,很多女性朋友當時看了新聞都嚇一跳:怎麼乳房攝影明明沒有異常,結果切片竟是乳癌!那麼我們為預防乳癌,年年忍痛去做乳房攝影,不就根本是白做了嗎?乳癌一直名列台灣女性第一好發的癌症,國健署為了防治乳癌,還特地將「乳房攝影」列為我國「四大癌症免費篩檢服務」之中,提供四五歲以上的婦女,以及四○〜四四歲二等親內有乳癌家族史的婦女,可以每兩年接受一次免費的乳房攝影檢查,但實際上,我認為一般女性,實在不該將「乳房攝影」列入定期健康檢查的項目。

▲乳癌是女性頭號殺手,為了揪出早期乳癌、降低死亡率,不少女性定期做乳房攝影。但這真的是明智之舉嗎?(示意圖/翻攝自Shutterstock)

乳房攝影通常只能找到早期、低危腫瘤,不具臨床篩檢價值

所謂的「乳房攝影」,其實就是利用X光來檢查乳房,進而偵測出乳房腫瘤、囊腫等病灶,主要受檢對象多為女性。然而大家都知道:X光攝影是以「游離性輻射」穿透人體成像,換句話說,X光攝影可能引發癌症!既然可能的風險不小,那麼這項檢查應該有相當大的好處才值得一為,但實際上並非如此。

二○○一年考克蘭協力研究中心(Cochrane collaboraticn)的科學家,進行了有關乳房攝影益處的量化研究。考克蘭協力研究中心是一個非營利的實證醫學國際研究組織,參與研究的科學家來自各領域,發表的醫學研究報告以客觀、詳盡著稱,而且備受尊敬。該中心的這項研究,共囊括了乳房攝影檢查七個規模最大﹅最嚴謹的研究計畫,研究對象遍布全世界各國,總計約有五○萬名婦女,並將參加的婦女分成兩組:一組是定期接受健康檢查者,包括乳房攝影;另一組雖定期接受檢查,但不含乳房攝影。

研究人員追蹤這些婦女的健康狀況,包括各組有多少人死亡,研究時間長達十年以上,然後,計算接受乳房攝影檢查的好處究竟有多少,結果竟然是:零!不管是否接受乳房攝影檢査,存活率都差不多。這顯示了接受乳房攝影檢查,其實並沒有任何好處。

還有很多研究的結果也一樣,例如:英國牛津大學的研究,研究人員將現在與一九八八年英國開始將乳房攝影納入常規篩檢方案後相比,兩者的乳腺癌死亡率對照起來,結果發現:目前女性的乳腺癌死亡率與四○年前相同。

二○一一年,挪威﹅法國和英國研究小組的研究也顯示:近年來乳癌篩檢並沒有直接降低乳癌的死亡率。此外,加拿大第一次全國性的乳房篩檢研究,收納了四○〜四九歲的五萬名志願者,隨機分配成兩組:第一組為每年接受乳房攝影與臨床檢查;第二組不做任何篩檢。結果兩組的乳癌死亡率,最後同樣沒有差異。加拿大第二次全國性的乳房篩檢研究,則招募了五○〜五九歲的四萬名志願者做隨機分配:對照組的成員,每年都接受一次臨床乳房觸診檢查,該項檢查非常徹底且嚴格標準化,每名患者每次檢查約需五〜十五分鐘,並且皆由專門培訓的護士來完成;而對照組的成員,每年除了接受相同的徹底臨床檢查外,還會再加上乳房攝影X光檢查。結果,兩組乳癌死亡率還是無差異。

唯一可以看到效果的,只有在十項乳房X線攝影隨機試驗中,有一項研究提供了有關DCIS(ductal carcinoma in situ,乳管原位癌)的信息,但同樣沒有任何一項研究顯示乳房攝影可降低死亡率。而DCIS的中文名稱雖然有個癌字,實際上只是乳管內存在異常細胞,與一般乳癌不同,不具侵襲性,因此DCIS究竟是否屬於癌症,目前專家的意見尚未統一。

由此可見,乳房攝影並沒有比臨床觸診有效,因為乳房攝影大多只能找到早期、低危腫瘤,而這並沒有篩檢價值。以DCIS為例,美國每年發生六萬名DCIS的新個案,但九八%DCIS的個案經過追蹤十年還是很健康。

無法降低乳癌死亡率,卻還提升了發生率

乳房攝影不僅無法有效降低乳癌的死亡率,許多研究甚至發現:進行乳房攝影甚至會提高乳癌的發生率!在一項追蹤六年的研究中,可以看到乳房攝影組的侵入性乳癌,在追蹤的六年間一直比不攝影的對照組高。而最終的結果是:經常接受乳房攝影篩檢的女性,患侵入性癌症的比例高出二二%,篩檢女性中每一萬人有一九○九人罹癌;而沒有定期篩檢的女性中,每一萬人有一五六四人。儘管這不是一項隨機試驗,但這些婦女除了接受乳房攝影的次數不同,其餘大部分的條件都非常相似,因此不得不讓人懷疑:乳房攝影的輻射線,可能是提高乳癌發生率的原因!X光攝影的輻射線,本來就是高危險的致癌因子,而乳房又是對輻射「高度敏感」的器官,自然必須更加注意。

台北醫學大學公衛所的張武修教授,也曾經在《自由時報》上投稿質疑:為何在乳癌篩檢率大幅增加的台灣,乳癌的死亡率卻繼續攀升?他認為:乳房攝影確實會增加女性的輻射曝露,因為國內女性特殊年齡層的乳房攝影受檢率,雖然從二○○四年的○•八五%提高到二○○九年的九•七七%,但對照台灣癌症登錄檔卻發現:國人乳癌發生率也從每十萬人二十八.五人增加到五十三.一人,而死亡率也從每十萬人九.七人增加到十一.一人。這顯示乳癌篩檢採行的乳房攝影,不僅沒有降低死亡率,而且國人的乳癌發生率,反而可能因篩檢計畫而顯著增加。

類似的情況還有不少,例如:日本的乳癌篩檢率,同樣也是大幅度的增加,可是乳癌的死亡率並沒有下降。加拿大以五萬個人為對象進行的隨機研究,更得到篩檢組的總死亡率反而比對照組高的結論。美國有一項統計指出:每一萬個定期接受乳房攝影檢查的婦女,估計十年後就有一個因這項檢查而得到乳癌。假如有七千萬個婦女定期接受乳房攝影檢査,十年篩檢下來,就會有七千人因此得到乳癌,實在不可不慎。

國內50〜69歲女性乳房攝影受檢率vs乳癌發生率﹅死亡率

從2004年到2009年,乳房攝影的受檢率雖然大幅增加,但乳癌的發生率與死亡率也跟著增加,特別是乳癌發生率,推估與乳房攝影增加女性輻射曝露有關。

偽陽性與過度診斷率高,1/2會得到錯誤診斷

除了輻射致癌問題,乳房攝影還有「偽陽性」與「過度診斷」的風險,而且情況相當嚴重。首先在「偽陽性」方面,我們已經知道,偽陽性最大的問題,就是實際上沒有罹病的受檢者,因偽陽性的檢查結果,而必須接受進一步檢驗和承受以為罹患癌症的焦慮,甚至還有可能接受不必要的手術。然而根據二○一一年美國《內科醫學年鑑》的研究顯示:接受乳房攝影檢查十年下來,出現偽陽性的累積風險為五〇%,也就是十年來定期接受乳房攝影檢查的婦女,如果檢查結果為「陽性」,其中約有半數是假警報,但這些人至少約有二〇%-也就是每五個人之中,會有一個人將因偽陽性結果而接受乳房組織切片檢查。不僅得承受不必要的侵入性檢查帶來的風險與疼痛,同時偽陽性檢查結果所造成的心理衝擊,也往往會使他們與家人陷入嚴重焦慮。

二○一二年,國際權威期刊《英國醫學雜誌》(British Medical Journal)與《絡刺針》(Lancet)更分別以重要篇幅,評論過去二十年來各國醫學界極力推動的女性乳房攝影篩檢,透過多國的回溯追蹤研究發現:女性乳房攝影篩檢存在著極高的偽陽性機會,除了會增加醫師的誤診率,也讓許多女性極初期的身體變化被「過度診斷」,帶來後續長期不必要的焦慮,甚至得接受一連串不必要的檢查與治療。

和台灣一樣將乳房攝影列為乳癌防治對策的挪威為例,挪威政府從一九九六年開始資助乳房攝影篩檢,經過十年積極的推廣,於二○○五年起,挪威所有五○~六九歲的女性,皆被建議每兩年進行一次乳房攝影檢查,而其中有七七%的女性聽從這一建議進行了檢查。儘管挪威政府的出發點是好的,然而,研究人員在對這項乳房攝影篩檢進行的評估研究卻發現:這項檢查其實是過度的,而且還造成了十五~二五%的乳癌過度診斷。

乳房攝影所造成的過度診斷,在醫界並不是新聞,參與挪威這項研究的美國哈佛公共衛生學院的梅特•卡拉格博士就提到:其他國家報告的過度診斷率,最高可達五四%。一項由考克蘭協作組的研究人員,發表於《大英醫學期刊》的一項中繼分析也明確指出:乳房攝影篩檢約有三分之一會被過度診斷。這些被過度診斷的婦女,若是沒有接受篩檢,他們的乳癌可能永遠不會進展為臨床期;可是一旦過度診斷為乳癌後,就必不可少地會採用各種方式來治療,而這樣的過度治療,對身體的傷害絕對大過於益處。

乳房攝影三大風險,女性不可不知!

專業建議也可能偏頗,深入了解再做醫療決定

很多人會覺得難以置信:如果乳房攝影檢查沒有好處,為何各大媒體經常強調乳癌篩檢﹅乳房攝影可以幫助乳癌患者活得更久?為何專業醫學團體如美國醫學會、美國放射科醫學會,以及美國外科醫學會,也都建議婦女定期接受這樣的檢查?甚至台灣國健署也將它納入乳癌防治策略?

其實,這樣的矛盾背後有很多原因。一般之所以認為乳房攝影檢查可以幫助乳癌患者活得更久,一些研究文獻甚至聲稱「做乳房早期篩檢,可以增加幾年的存活率」,原因之一就在上一篇所提到的三種誤差(詳見CH2-3),而且這種因誤差所引發的誤解,在乳房攝影上又更為明顯。因為乳房攝影篩檢所發現的,幾乎均為早期、低危腫瘤,沒有必要診斷和治療的乳癌狀態,這種零期和一期的腫瘤或癌症,本來就有比較高的比例會自己消失。因此相較於其他癌症,乳癌的早篩與治療,自然更容易被認為是有用的。

但事實上,對大部分的患者來說,「早期發現」並不代表可以「提早治癒」,反而隨之而來的檢查與治療,還可能更加致命!就像台灣乳癌篩檢率大幅增加,但死亡率不僅沒下降,而且發生率還可能因篩檢計畫而顯著增加,原因就在於此。

至於專業醫學團體,如美國醫學會、美國放射科醫學會、美國外科醫學會的建議,我認為與各醫學會的「立場」有關,因為這些醫學會是專門設立來「支持醫師」的團體,例如:美國醫學會支持所有執業醫師;放射科醫學會支持所有放射科醫師;美國外科醫學會則支持所有外科醫師。這些醫學會每年向醫師會員收取年費,當然必須維護他們的權益,至於提供客觀的事實與資料給一般大眾,則非成立的宗旨,毋需建議民眾該怎麼做。

當然,這些醫學會的會員醫師並非有意欺瞞大眾,只是醫學會畢竟得以維護會員最大的權益為基本立場。以美國放射科醫學會為例,該組織建議一般婦女接受乳房攝影檢査,也支持醫療院所施行這項檢査,因為乳房攝影檢查代表一大筆收入,而十個乳房攝影檢查結果為陽性的女性中,只有一名是真正的罹患乳癌,但這十位女性卻都得因此接受切片檢查。對外科部門而言,這代表了龐大的收入。因此,這些專業醫學團體會支持乳房攝影檢查,我們實在無須感到意外。

其實,美國國家醫學研究院(IOM)為使各醫學會提出客觀、基於實證醫學的醫療建議,早在一九九〇年代初期,就已經公布過正式的指導方針,各醫學會也曾針對各種檢査或處置出版治療準則,例如:美國心臟協會出版的ACLS手冊,以及美國醫學會的乳房攝影檢查施行準則等。可惜很遺憾,IOM整頓的效力不彰,根據《美國醫學會期刊》在一九九九年刊登的一篇研究報告顯示:各醫學會出版的治療準則,不到一半符合IOM的標準。

此外,乳房攝影檢査的問題之所以一直沒被挖出來,還有一個原因,那就是這項檢查後面的政治力量。因為美國聯邦法律明訂健保機構必須支付這筆檢査費用,且自九〇年代開始,美國疾病控制中心即得到聯邦法律授權,確保每一位婦女定期接受乳癌篩檢,並立即追蹤檢查報告異常者。正由於受到美國政府支持,所以不少國家或團體也因此跟進,台灣正是如此。由此可知,政府和專業醫學團體所提出的建議,未必絕對是正確的,是否值得遵循,應仔細了解內容才能決定。

具乳癌基因BRCA或乳癌患者二等血親,才需考慮乳房攝影篩檢

當然,我們也不是要全盤否定乳房攝影的功效,因為以乳房攝影作為乳癌篩檢工具,和以低劑量電腦斷層篩檢肺癌的情況不同(如罹癌部位、檢查儀器等各方面條件),對符合條件的少數女性來說,利就可能大於弊。以乳癌發生率很高的美國為例,每一千名五十歲的女性,必須完成十年篩檢,才能減少一個人死於乳癌,但不僅其他九九九人得不到好處,還有五人需要承受不必要的手術、化療,一○○人則要接受乳房切片(如下圖)。

考克蘭實證醫學中心的分析也指出:想要以乳房攝影找到一個真正的乳癌患者,過程中通常會伴隨著十個錯誤診斷及診斷後侵入性的治療。二○一七年十二月發表在《英國醫學期刊》,由法國里昂的學者分析整個荷蘭於一九八九到二○一二年進行的全國女性乳房攝影篩檢(每兩年照一次),結果也發現:乳房攝影篩檢對於乳癌進展到二〜四期幾乎沒有貢獻。當然,也就更遑論對於死亡率的貢獻。更糟糕的是,篩檢發現有問題的腫塊,後來證實一半是偽陽性與過度診斷。

由此可見,乳房攝影對特定的少數人是有幫助的,只是對於大多數的女性而言,乳房攝影不僅看不到好處,還可能有許多的壞處。因此,瑞士醫學委員會甚至在二○一四年投稿到《新英格蘭醫學雜誌》,建議直接廢除所有的乳房攝影篩檢。

隨機分配

1000名篩檢

1000名未篩檢

10年後死於乳癌

4

5

10年後總死亡數

21

21

接受非必要乳房切除或化療

5

0

篩檢陽性切片陰性

100

0

既然乳房攝影對特定的少數人是有幫助的,那麼,到底哪些人是那特定的少數人呢?關於這一點,醫界其實也正在努力。首先,美國預防醫學工作組(U.S. Preventive Services Task Force ,縮寫為USPSTF)在二○○九年十一月十七日提出新的乳癌篩檢指引,不建議四○〜四九歲的婦女做乳房攝影的例行篩檢,以減少篩檢出偽陽性結果所帶來的不必要身心傷害;五○〜七四歲者每兩年做一次乳房攝影;七五歲以後做乳房攝影篩檢沒有好處。

當時,美國癌症學會(American Cancer Society)還表示:不會因USPSTF的新指引而更動該學會的原先建議。但是到了二○一五年十月,美國癌症學會終於低頭,也跟著發布新指南,明確指出乳腺癌「少篩檢」比「多篩檢」要利大於弊。因此,將女性開始要每年接受乳房X光篩檢的年齡,從四○歲調整為四五歲,同時五五歲以上的婦女改為隔年接受篩檢。

如今,美國三個主要的醫學組織-美國婦產科醫師協會(the American College of Obstetricians and Gynecologists)、美國癌症學會、美國預防醫學工作組,建議進行常規乳房X光檢查的年齡分別是四○歲、四五歲和五○歲。台灣衛生福利部國民健康署則是提供四五歲以上的婦女,以及四○〜四四歲二等親內有乳癌家族史婦女,可每兩年接受一次免費的乳房攝影檢查。

然而,考慮到東方人的乳房緻密﹅X光檢查準確度低,而且國人乳癌比例又比美國人更低,以乳房攝影作為乳癌篩檢工具必然弊大於利。因此我認為,是否需要乳房攝影篩檢,應該依照個人風險來選擇。如果自身帶有乳癌致癌基因BRCA,或者是乳癌患者二等血親,當然可以考慮以乳房攝影來定期篩檢乳癌。但是對於無症狀的健康女性來說,以乳房攝影作為乳癌篩檢工具,絕對是不智的作法。

▲江守山醫師強調,乳房攝影帶來的健康影響超乎想像,並不是人人都需要做。(圖/Pixabay)

想「及早發現乳癌」,定期做這些檢查就夠了

東方女性乳房組織較緻密,「超音波解析度反而更好

我很得意的是,早於二十年前,我就覺得以乳房攝影來防治乳癌的邏輯有問題,因此建議我週邊的女性(包含我太太在內)不要接受乳房攝影。而今透過考克蘭協力研究中心等眾多研究,終於真相大白,也證明我的先見之明。然而,乳癌畢竟是台灣女性第一好發的癌症,聽到我說不要接受乳房攝影,很多女性會覺得憂慮:「不做乳房攝影,難道就這麼放著不管嗎?」其實想「及早發現乳癌」,只要定期進行「觸診」和「乳房超音波檢查」就夠了。

「乳房攝影」準確度比不上觸診+超音波

「觸診和乳房超音波檢查?這麼陽春的檢查,真的有用嗎?」別懷疑!其實觸診加乳房超音波檢查的篩檢功效,準確度比乳房攝影檢査還高!以乳房觸診為例,有時候經驗豐富的醫師一摸就知道是什麼情況,因此,美國癌症協對影像檢查所提出的指引是:三十歲以下非高危險性的病人,每三年請專業人員做觸診,追蹤即可。

只是以台灣的現況,民眾談乳癌色變,很怕得乳癌,再加上有些摸起來像良性的東西,最後被發現是乳癌的盲點也是存在的,這時乳房超音波檢查便可補其不足。因為東方女性的乳房組織較緻密,超音波的解析度反而更好,而且它偽陽性的比率低,又無放射線疑慮,安全性遠高於乳房攝影,只要再配合觸診,就能達到很好的篩檢效果。

此外,專業醫師的觸診雖然重要,但定期進行「乳房自我檢查」也不可少。根據國家乳癌基金會(National breast cancer fundation)的資料顯示:有高達七○%的乳癌案例,是病患自己進行自我檢查時發現的。雖然有些早期乳癌(如原位癌或較小的腫瘤)無法經由乳房自我檢查發現,而且乳房自我檢查同樣無法降低乳癌死亡率,但它可以讓婦女習慣自己在正常狀況下乳房的感覺,同時增加自我乳房變化的知覺,使婦女學習照顧自己的健康,重要性依然值得肯定。所以,我建議每位女性都該學會乳房自我檢查,每一個月做一次乳房的自我檢查,為自己的健康做最基本的把關。

當然,早期發現不是完全能解決乳癌的方法,畢竟對許多癌症來說,及早發現、及早治療,其實並無法增加存活率,所以,要遠離乳癌威脅,預防才是更好的選擇。

根據醫學研究:葉酸可以降低酒精所增加的乳癌機率,親自哺乳也可以降低乳癌發生機率,每天補充足夠的維生素D,多吃魚、茶、海帶、石榴、黃豆及其製品、含纖維素的蔬菜、吃紅葡萄和每天運動三十分鐘等,都有助於預防乳癌。此外,要避免以下的危害因素:每週吃七份以上的牛肉,游離輻射,睡眠不足、開燈睡覺、長值夜班、肥胖、反式脂肪、油炸澱粉(炸薯條﹅洋芋片)、使用動物性雌激素等。透過正確的生活實踐,自然就能降低乳癌的發生。

吃對動足睡好預防乳癌這樣做

多補充營養群

葉酸可以降低酒精所增加的乳癌風險,親自哺乳可以降低乳癌,每天補充足夠的維生素D,多吃魚、茶、海帶、石榴、黃豆及其製品、含纖維素的蔬菜、吃紅葡萄

避免危險因素

攝取過多牛肉﹅環境游離輻射過多﹅睡眠不足、開燈睡覺、長值夜班、肥胖、反式脂肪、油炸澱粉(炸薯條,洋芋片)、使用動物性雌激素等

每天適度運動

每天運動三十分鐘也有助於預防乳癌

 

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