要命疏失！醫護看錯小數點「1.5變15 mmol」2歲男童服10倍藥量身亡

國際中心／陳佳鈴報導

美國佛羅里達州再度傳出醫療疏失釀成悲劇！一名 2 歲男童原本因病毒感染住院治療，卻因醫護人員誤讀藥物劑量中的小數點，將磷酸鉀劑量給錯為正常值的 10 倍以上，導致男童因高鉀引發心臟驟停，最後不幸喪命。男童家屬日前已向醫院正式提起訴訟，控訴醫療團隊嚴重疏忽，應負起法律責任。

事件發生於今年 3 月 3 日；男童佩桔（ De’Markus Page ）因持續嘔吐、腹瀉，被母親送往鄰近醫院急診，醫師發現他鉀離子濃度偏低，因此安排轉院至蓋恩斯維爾的佛州大學附屬教學醫院 UF Health Shands 兒童醫院進一步治療。原本醫療指示為每日口服 1.5 mmol 的磷酸鉀，然而根據訴狀內容，照護人員錯看小數點，以為是15 mmol，隔天卻誤將劑量放大 10 倍，並在同一天給予兩次，導致男童體內鉀離子瞬間飆升。

家屬指出，當男童因高鉀引發心臟驟停時，醫護人員竟未立即察覺異狀，等到發現時又因訓練不足，插管嘗試耗時近 20 分鐘仍未成功，使孩子長時間缺氧，最終造成不可逆的嚴重腦損傷並宣告死亡。

家屬痛批，院方不僅未妥善執行基本用藥程序，也未確保重症應變能力，整起事件是「可以避免的致命疏失」。對此，醫院並未回應事件細節，僅表示重視病患與家屬隱私，並將持續遵守所有醫療法規。